KOMORI PEDIATRIC CLINIC
幼兒專責醫師制度計畫
線上同意書
全程約 3–5 分鐘，陪伴孩子的健康，從這裡開始。
「幼兒專責醫師制度計畫」通知函
幼兒姓名測試寶寶出生日期115年聯絡人測試家長關係父／母
簽名示意
範例文件
資料均為虛構
資料均為虛構
完成後可下載原稿格式 A4 PDF
開始前，請先準備以下資料
全程約 3–5 分鐘，共四個步驟，最後由填寫人在畫面上手寫簽名。
1
幼兒與填寫人的身分資料姓名、身分證字號或新式居留證號、出生日期及聯絡方式。
2
父母基本資料可取得時請填寫；若無法取得，可在備註中說明原因。
3
可正常收信的 Email（選填）正式啟用後，PDF 副本會寄至您選擇的院所。
個資提醒
請由幼兒直系親屬、監護人或依法取得授權者填寫。正式啟用後，資料將由小森林兒科診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案及主管機關核對，不會提供公開下載連結。
請由幼兒直系親屬、監護人或依法取得授權者填寫。正式啟用後，資料將由小森林兒科診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案及主管機關核對，不會提供公開下載連結。
送出前仍可返回前一步檢查資料。
✓
同意書已完成寄送
完成填寫後請加入您填寫院所的官方line帳號，並傳送訊息以收到疫苗提醒及最新資訊
完成寄送後，由院所核對資料並辦理收案。
資料由小森林兒科診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案。若有疑問請洽 03-5670033。
資料由小森林兒科診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案。若有疑問請洽 03-5670033。